多囊卵巢综合征与不孕-----2015年三.八妇女节公益讲座 所有独立而善良,平凡而美丽的女人节日快乐! 欢迎各位患者及患者家属,以及关注、关心多囊卵巢综合征这一疾病的朋友,在繁忙的工作之余,参加河南中医学院一附院妇产科举办的多囊卵巢综合征与不孕的公益讲座。多囊卵巢综合征导致的不孕患者日益增多,占门诊量的30%以上。我所接触的病人,大多经过1-5年较长时间或者说漫长时间的治疗未孕的患者。在病史的询问中,究其治疗效果不佳的常见原因如下。1.没有排除其他导致不孕的原因。多囊卵巢综合征导致不孕的原因是排卵障碍。但是排卵障碍往往与其他因素同时存在,仅仅关注多囊卵巢综合征这一因素,而忽略了其它因素,如输卵管因素、腹膜因素、宫颈因素、免疫因素、男性因素等等,就会直接影响治疗效果。2.多囊卵巢综合征疾病的特殊性 多囊卵巢综合征是女性最常见的终身性疾病,涉及甲状腺,胰腺,肾上腺多个内分泌器官,以及下丘脑、垂体的神经内分泌调节,病因复杂,目前尚无根治的方法。即使都是多囊卵巢综合征患者,其内在的病理生理也不尽相同,治疗用药也不同。忽略了这一点,会直接影响治疗效果。虽然病因不清,但与个人的体质,生活习惯,生活地域,心理因素,情绪状态,体重,饮食等均有一定的相关性。因此,保持良好的心态和生活习惯,饮食习惯,体重控制在正常的范围之内,可以作为药物治疗以外的辅助治疗。 3.医生对多囊卵巢综合征疾病的认识不足,治疗缺乏个体化。如果医生只要听病人说月经不调,或超声报告卵巢增大,多囊性改变,就给病人冠以“多囊卵巢综合征”的诊断,诊断的准确率就会大打折扣,相应治疗的效果也会大打折扣。 即使都是多囊卵巢综合征患者,其内在的病理生理也不近相同,疾病的主要矛盾点也不同,查找病人疾病的关键环节所在,是医生首先要做的最基本的工作。其次才是用药治疗。这样的用药治疗,我们称作个体化的治疗,个体化的治疗才能取得较好的治疗效果。如果都能够千篇一律的用药和治疗,形成了公式化,岂非是医生之大幸,病人之大幸!也是医生与病人所共同期盼的。事实恰恰相反,公式化的,千篇一律的用药 ,可能只有20%的患者可以受孕。 4.病人对治疗方案的依从性较差,影响医生用药。治疗效果首先取决于医生诊断的准确性,治疗的针对性及用药的合理性。 在以上前提下,治疗效果取决于病人对治疗的依从性。 病人有选择医生的权利,同样也有是否接受医生治疗的权利; 病人有选择药物的权利,但是拒绝使用医生给予的首选药物,而选择病人自己认可的药物;医生提出的检查建议,病人同样有拒绝的权利,但上述的种种拒绝,可能意味着拒绝明确不孕的原因,拒绝有效的治疗效果。强调:治疗效果首先取决于医生诊断的准确性。治疗的针对性及用药的合理性。 在以上前提下的拒绝。可能意味着拒绝明确不孕的原因,拒绝有效的治疗效果。很多病人就诊时的有以下要求,站在病人的角度,可以理解,但从医生职业的角度看,这些要求会在一定程度上影响治疗,同时影响效果。1.把月经调正常后再怀孕病人的意图是,月经调正常了,病治好了,以后再也不用吃药了,可以自然怀孕了。多囊卵巢综合征导致不孕的原因是排卵障碍。治疗的目的就是用药物促使或者帮助排卵,如果排卵了,就有怀孕的可能。排卵后会有二种结果,1.月经来潮;2.怀孕。在治疗过程中,发现有排卵的迹象,建议病人同房,尝试怀孕,病人毅然拒绝。为了能看到月经来潮,而放弃怀孕的机会。 当病人知道多囊卵巢综合征是女性最常见的终身性疾病,往往要伴随病人整个青春期,生育期,甚至影响到绝经期,绝经后期,目前尚无法根治的情况下,做出这样的选择,令人遗憾。2.月经不正常情况下,怀孕对孩子不好。每月一次的排卵是怀孕的必备条件,没有排卵,就没有机会怀孕,同样也没有正常的月经。 对多囊卵巢综合征导致不孕的患者,用中、西药将内分泌调整至接近正常状态后,用药物促进卵泡发育,成熟,排出,以增加怀孕的机会,这样的方法使无数的病人怀孕生子。在卵泡发育成熟时,可以通过实验室的检查,了解卵泡的质量,在卵泡质量良好的情况下,怀孕对孩子会有什么不好的呢?在临床见到为数不少的不孕病人,调理3-5年,月经始终没有正常,就诊时仍坚持在避孕的情况下调整月经,不给自己一点机会,这种坚持与自己的怀孕生子的初衷完全是相悖的。 3.我就是多囊卵巢综合征,不用检查了,直接给我开药吃吧。病人长期不孕,治疗无果,“久病成医”。应该给病人开什么药?询问病史,诸如达英,氯米芬,来曲唑等等用过无数。效果不得而知。如果好了,还会就诊吗?来医院是看病的,还是吃药的,是一个原则问题。强调的是诊断的重要性,诊断正确了,吃药有益,诊断错误了,无论吃什么药,都是有害的,更谈不上疗效了。讲明原因,建议病人进一步检查。病人有较好的依从性。检查结果,病人的主要问题是甲状腺功能减退,而症状与多囊卵巢综合征相似。查清病因,治疗有了针对性,诊断3年的多囊卵巢综合征,不孕症,2个月就怀孕了。4.我不吃西药,副作用太大,有依赖性。生活在现代,既要接受中医学药的治疗,也要享受自然科学发展带来的先进的医学成果。作为一个大型的,综合性的三甲中医院,治疗疾病的基本理念是,能中不西,而不是只中不西,目的是保证疗效。 有些西药的治疗效果是中药达不到的。而中药的治疗效果在有些情况下,西药也是达不到的。看病要的是效果,而不应拘于中药或西药。中药或西药都有副作用,关键是利大于弊,还是弊大于利。多囊卵巢综合征相关的很多临床症状,实验室的化验指标,单用中药的疗效是有限的。同样,完全采用西药,多囊卵巢综合征也是无法根治的。因无谓的担心,耽误疾病的治疗。岂不知疾病本身对身体的影响,远远大于药物的影响。 5.丈夫不会有问题,我的病治好了,怀不上孕,再检查他。多囊卵巢综合征病人,多年不孕,长期奔波于各个医院,促排多个周期,始终未孕。认为自己的问题多多。 中国女性的善良,无论大事或小事都能体现出来。作为“不孝有三,无后为大”的大事,还是体谅男性取精尴尬的小事。在长达5年的治疗中,男方始终未做检查。 男女交媾,精卵结合是怀孕的必备条件,否则需要克隆。男方检查是必需的。检查的结果出乎患者的意外。注诸如此类的病例,临床上不胜枚举。身体健康不意味着生殖健康。在男方治疗3个月后,给女方促排,病人如愿以偿。列举以下病例,以供参考。病例一xxx ,32岁 主诉:婚后4年未避孕不孕,停经4个月现病史:因不孕就诊,某院诊断PCOS,先后服用多种西药治疗15个周期,药物促排卵8个周期,5次卵泡萎缩,3次成熟破裂,未孕。曾宫腹腔镜检查输卵管通畅,丈夫精液正常。月经史:13岁初潮后无规律周期,间断药物(不详)治疗,偶有月经?体检:毛发较浓密,项部、腋下、腹股沟黑棘皮表现。 身高:162cm, 体重:88Kg在必要地化验检查后,做出以下诊断 1.PCOS 2.高胰岛素血症3.糖耐量受损4.代谢综合征5.原发不孕症一般处理:节食,糖尿病饮食,运动药物治疗1.二甲双胍:0.85 口服,日2次2.雌孕激素后半周期治疗3.中药:健脾益气 活血 方药:四君子汤 加焦楂炒麦芽 丹参治疗3月后复查 睾酮水平恢复正常,糖耐量,胰岛素释放接近正常,血脂恢复正常,肝功能恢复正常。体重下降13kg。项部,腋下,腹股沟黑棘皮颜色变淡。在内分泌化验指标调整至正常状态下,药物促排治疗,一周期妊娠。病例提示1.本病人不孕的原因是排卵障碍 2.排卵障碍的原因是高胰岛素血症,代谢紊乱 3.针对排卵障碍的病因治疗: 改善胰岛素抵抗,减少卵巢分泌雄激素,改善卵巢局部雄激素环境,降低睾酮水平,为促排创造了良好的条件。4.促排取得了事半功倍的效果。 病例2xxx ,29岁 主诉:婚后4年未避孕不孕 。现病史:某院诊断PCOS,先后服用先后服用多种西药治疗12个周期,中药治疗半年。药物促排卵5个周期,均无优势卵泡。输卵管造影通畅,丈夫精液正常。月经史:月经周期40-55天,经期2-3天,量少。LMP:4.24在必要地化验检查后,做出以下诊断 1.PCOS 2.甲减 3.高泌乳血症 4.胰岛素抵抗 5.原发不孕症一般处理:1.高蛋白饮食2.限制高脂肪、高胆固醇饮食 3.服药期间无需避孕治疗 :优甲乐:50ug/日,根据检查结果调整剂量。治疗结果:服优甲乐2月后自然妊娠病例提示 多囊卵巢综合征,甲减之间存在千丝万缕的关系,但矛盾的焦点为甲减。主要矛盾解决了,次要矛盾就迎刃而解了。病例3xxx ,28岁 主诉: 月经稀发,量少1年,婚后3年不孕 停经5月余现病史:初潮后月经周期经期正常,近3年,月经周期缩短21-25天一潮,量渐少。 近一年周期错后,2-3月一潮,因不孕2年,某院诊断PCOS,间断达英、妈富隆治疗8周期,服药期间撤血,停药后不潮,继中药治疗4个月。在必要地化验检查后,做出以下诊断 诊断:1.卵巢早衰 2.原发不孕症病例特点1. 月经稀发,中西药调经治疗3年。2. 在整个治疗期间,病人一直要求月经调理正常后再怀孕,医生默认,并满足病人的要求。3. 就诊时检查结果提示卵巢早衰,失去了治疗的机会,最终失去了生育的机会。病例提示1. 月经稀发、频发,月经量少,异常子宫出血,排卵障碍,不孕等,均是卵巢储备功能减退的临床表现,不能以PCOS一语而敝之。2. 卵巢储备功能减退发展至卵巢早衰,病程长者3-4年,短者仅半年时间,应及时发现卵巢储备功能减退及隐匿性卵巢早衰。3. 无论患者有无生育要求,均应抓住宝贵的治疗时机,降低过高的FSH水平,促使卵巢功能逆转 ,避免卵巢早衰;或使部分卵泡复苏, 获得生育的希望。期望通过这个讲座,大家能从不同的角度有所受益。期望病人都能在正确的诊断的前提下,经过合理的治疗,尽可能缩短治疗时间,早日心想事成!
多囊卵巢综合征与不孕不育多囊卵巢综合征这一名词,大家都不陌生,互联网的发达,使大家能够了解很多关于这一疾病的信息。多囊卵巢综合征的患者来医院就诊,更是希望医生能够详尽告知座疮、多毛、月经不调、不孕不育等与多囊卵巢综合征有关的治疗、预后等等。 但是,医生术有专攻,专业上的专长不同,门诊的忙碌,以及多囊卵巢综合征疾病的复杂性等等原因,往往使病人失望而归。 医学专业的解释多囊卵巢综合征是女性最常见的内分泌疾病,影响着6%~7%的育龄女性, 以慢性无排卵和高雄激素的临床表现或高雄激素血症为主要特征。典型临床表现包括不同程度的月经异常(月经稀发、量少、闭经、功能失调性子宫出血)、不孕、多毛、痤疮、肥胖、脱发。超声检查多为卵巢体积增大,卵巢多囊性改变等,并常伴有随年龄增长而日益明显的胰岛素抵抗、高胰岛素血症和高脂血症。 专业的解释寥寥数语,但其中涵盖的内容,信息量,不是一两天所能道明白、甚至在相当长一段时间内也难以说明白的。浅显、通俗的解释月经异常是多囊卵巢综合征必备的诊断依据。如阴道不规则出血、月经无规律周期,2- 3个月来一次月经,甚至闭经。没有这一基本症状,即使有大量座疮,即使超声提示卵巢多囊性改变,也不能诊断多囊卵巢综合征。在具备月经异常的前提下,伴有多毛、座疮、或实验室检查睾酮增高,可以诊断多囊卵巢综合征。超声检查卵巢多囊性改变,不是诊断多囊卵巢综合征的必备条件。换一句更容易理解的话,单凭超声检查提示的卵巢多囊性改变,不能诊断多囊卵巢综合征。病人关注的问题与医生的诊断一 因月经错后、因月经不来、因肥胖、因痤疮 、因淋漓不断的出血、因不孕等等来医院就诊的患者,最常得到的诊断是“多囊卵巢综合征”。 作为一个临床工作30余年,熟知生殖内分泌专业的医生,为病人得到了正确的诊断而欣喜。在诊断正确的前提下,治疗一般不会偏离治疗原则。 依据:多囊卵巢综合征,以慢性、持续无排卵和高雄激素血症,高雄激素的临床表现为主要特征。典型临床表现包括不同程度的月经异常(月经稀发、量少、闭经、功能失调性子宫出血),不孕,多毛,痤疮,肥胖,脱发,卵巢多囊性改变等。二 很多病人问,“我月经一直正常,近2个月月经不正常了,如:月经提前了,月经错后了,不正常出血了等等,为什么? 医生说我得了多囊卵巢综合征,怎么办?”对于这种错误的诊断不能苟同, 因为错误的诊断必然带来错误的治疗。依 据:一个既往月经正常的病人,一次偶然的月经异常,不可能是“多囊卵巢综合征”。三 因为偶尔的一次月经异常,或是体检,超声提示:卵巢多囊性改变。病人担忧,疑虑而就诊。经常见到,仅因为一个“卵巢多囊性改变”,病人长期服用药物治疗。这种治疗具有一定的盲目性。依据:对于既往月经一直正常的健康人群,卵巢形态学的改变,是正常月经周期中,卵泡募集、发育的正常过程。但因病人先入为主形成的观念较难改变,要求医生予以药物治疗,目的使卵巢多囊性改变消失。这种要求,使得治疗具有一定的盲目性。四 很多病人告诉我,“结婚多年不孕,吃了治疗多囊卵巢综合征的药物多年,性激素6项检查正常,月经仍不正常,怀不上孕,想把月经调正常后自然怀孕”。病人的想法可以理解,但有相当一部分病人治疗后不能自然受孕,对于这些病人,在排除了输卵管问题、丈夫精液问题后,最快捷的方法,应该接受药物治疗,帮助卵泡发育成熟并排出,达到受孕的目的,以缩短治疗时间,减少治疗费用,同时避免错过最佳的生育年龄。五 部分多囊卵巢综合征的病人述说:“什么药都吃了,雄激素就是降不下来,促排卵也促不出来,咋办呀”。并不是使用降雄的药物,使所有的高雄激素血症得病人都可以降至正常。如胰岛素抵抗的病人,使用二甲双胍,降雄的效果可能更优于降雄的药物。而促排卵的药物的使用,也需要根据卵巢对药物的敏感性,调整使用的剂量,方法,才能取得好的促排效果。六.经常见到部分病人,一个诊断,一个治疗方案治疗长达数年,效果不佳,特别是有生育要求的病人。月经不正常的原因很多,并不是所有的月经不正常都是多囊卵巢综合征,同样,并不是所有的不排卵都是多囊卵巢综合征导致的。在治疗效果不佳的情况下,应该改变一下思路,考虑是否为其他疾病导致的月经异常,例如,甲状腺疾病、高泌乳血症、胰岛素抵抗、卵巢储备功能减退,卵巢早衰等等。当医生考虑的越全面,诊断越准确,治疗效果就会事半功倍。但医生的诊断往往需要患者的配合。这就需要患者在多年就医的过程中,逐渐对自己的疾病有一些了解,在了解的基础上才可能在诊断与治疗中做出相应的配合。最终选择最佳的,适合自己的治疗方案。病人的期望对多囊卵巢综合征的治疗,病人期望值很高。经常遇到病人对我说:我去了很多医院、看了很多医生,治疗了多年,吃了很多药,就是看不好。现在找你,就是想让你一次性给我根治,以后再不用来医院了。病人很高的期望值,与现实存在很大的差距。原因:多囊卵巢综合征是女性最常见的终身性疾病。它可以伴随病人的青春期,生育期,甚至影响到绝经期,绝经后期。希望以上介绍能对病人对有所帮助,并对就医有所帮助。随后我将提供一些诊断与治疗欠妥的病历与成功的经验,供病人就诊时借鉴。